Legismertebb vonása, hogy piaci alapú (privatizált) és nem biztosít valamennyi állampolgára számára alanyi jogon egyenlő hozzáférést az egészségügyi ellátáshoz. Az amerikai egyészségügyi rendszer a világon a legköltségesebb és egyben az ország legnagyobb iparága is: 2009-ben az egészségügyi kiadások értéke elérte a 2500 milliárd dollárt. A teljesen piaci alapon működő egészségügyi rendszerben nem meglepő, hogy a gyógyszerellátás is máshogyan működik, mint a többi nyugati fejlett országban és a gyógyszerek gyakran kétszer vagy háromszor többe is kerülhetnek, mint Európába vagy akár Kanadában. Ennek a gyógyszerellátási rendszernek a legjelentősebb szereplői az úgynevezett Pharmacy Benefit Managers, azaz PBM-ek (magyarul: „gyógyszerellátási közvetítők”).

Mik a PBM-ek?

Bár sokan úgy hiszik, hogy a gyógyszerellátásról az egészségügyi biztosítók gondoskodnak, valójában a munkának a legnagyobb hányadát a PBM-ek végzik el és végső soron ők azok, akik összekötik az embereket a vényköteles gyógyszereikkel. Működésük célja, hogy a lehető legalacsonyabb költség mellett a lehető legkedvezőbb eredményeket érjék el a biztosítottak számára az amerikai az egészségügyi rendszerben.  

Ezeket a közvetítőket legtöbbször vállalati munkaadók, szakszervezetek és más szervek bízzák meg azzal, hogy folyamatos kapcsolatban álljanak a gyógyszergyártókkal és a foglalkozzanak vényköteles követelések feldolgozásával. A privát egészségügyi rendszer miatt a hatékony egészségügyi terv – amely (csoportos) egészségügyi program olyan munkavállalói jóléti juttatási program, amelyet egy munkáltató vagy egy munkavállalói szervezet (például szakszervezet), vagy mindkettő hoz létre vagy tart fenn, és amely a résztvevők vagy eltartottjaik számára közvetlenül vagy biztosítás, költségtérítés vagy más módon biztosít egészségügyi ellátást – és a megfelelő PBM kiválasztása kulcsfontosságú munkáltatóknak a kiadások optimalizálásához és az munkavállalóik védelméhez. 

A közvetítők feladata egyrészről egészségügyi tervek összeállítása, másrészt a betegek segítése a szükséges gyógyszerekhez való hozzáférésben és azok megfizetésében. Ennek elérése érdekében a közvetítők igyekeznek mind gyógyszerek árait csökkenteni, mind a gyógyszerekhez való hozzáférést elősegíteni.

A költségek mérséklése érdekében a PBM-ek a kiskereskedelmi vagy postai gyógyszertárak hálózatán keresztül képesek tárgyalni az árképzésről és kiharcolni a legmegfelelőbb árakat. Méretük, és ezáltal a befolyásoló erejük miatt lehetőségük van kedvezményes áron gyógyszereket vásárolni, ami egyben azt is jelenti, hogy a betegeknek és a munkavállalóknak is nagyobb hozzáférést tudnak biztosítani a gyógyszerekhez, versenyképes áron. 

A közvetítők továbbá közvetlenül a gyártókkal tudnak tárgyalni, és gyakran tanácsadóként is szolgálnak a munkáltatók számára, ajánlásokat adva a különböző egészségügyi tervezetekre és klinikai programokra vonatkozóan (a klinikai programok olyan klinikai szolgáltatás átfogó működését jelentik, amelyet közvetlenül a betegeknek nyújtanak). A PBM, gyógyszergyártók és a munkáltatók közötti háromoldalú kapcsolat egy kötélhúzó játékként is elképzelhető, amelyben a PBM-ek állnak középen, a gyógyszergyártók és a munkáltatók pedig mind a ketten a saját irányukba húzzák azzal a céllal, hogy a szamarukra lehető legelőnyösebb megoldásokra tegyenek szert. 

Hogyan működik együtt a PBM a gyógyszergyártókkal? 

A PBM-ek és a gyógyszergyártók közötti kapcsolat meglehetősen bonyolult. A gyógyszergyártók és a betegek közötti közvetítőként a PBM-ek feladata a gyógyszerek megfizethetőségének biztosítása és olyan programok bevezetése, amelyek segítik a betegeket a gyógyszerekhez való hozzáférésben és a leghatékonyabb kezelések alkalmazásában. Ezek közül talán legjelentősebb (és egyben legmegosztóbban is) a kedvezményprogramok, amelyeket a gyógyszergyártók biztosíthatnak a PBM-nek bizonyos gyógyszerek után és amelyet a PBM-ek a köztük és a munkáltatók közötti szerződéstől függően részben vagy teljes egészében átengedhetik a munkáltatónak. 

Hogyan működik együtt a PBM a munkáltatókkal? 

Amikor egy munkáltató szerződést köt egy PBM-mel az egészségügyi terv kialakítására, általában három évre köt szerződést. A kezdeti fázisban mind a két fél együtt dolgozik és szakértők bevonásával alakítják ki a megfelelő egészségügyi tervet, amelyben a különböző önrészek, társbiztosítások és klinikai programok közül választják ki a számukra leginkább megfelelőt. 

A megfelelő egészségügyi terv kialakítása során a munkáltató a PBM-re hagyatkozik a vényköteles gyógyszerellátások megfelelő kezelésében, valamint a munkavállalók tájékoztatásában a biztosításukkal kapcsolatban. A PBM-ek jellemzően különböző fórumokon, többek közt weboldalakon, mobilalkalmazásokon vagy telefonos ügyfélszolgálaton keresztül biztosítanak információt és tájékoztatást a munkavállalóknak a biztosításuk részleteivel kapcsolatban.

A kedvezményprogramokkal kapcsolatos ellentmondások

A PBM-ek által kiharcolt kedvezményprogramok bár első hallásra jelentős előnynek tűnnek a biztosítottak számára, azonban ezek az árengedmények meglehetősen megosztóak. A gyógyszergyártók szerint a PBM-eknek fizetett növekvő árengedmények arra kényszerítik őket, hogy emeljék a gyógyszereik árát. Egy felmérés szerint a gyártók által a PBM-eknek nyújtott engedmények a 2012-es 39,7 milliárd dollárról 2016-ra 89,5 milliárd dollárra nőttek. A PBM-ek azzal védekeznek, hogy így a visszatérítések nagyobb részét tudják átengedni a biztosítóknak. 

Sok vita folyik arról, hogy az PBM-ek megtarthatják-e a gyógyszergyártóktól kapott, általában nem nyilvános árengedményeket. Egyesek úgy vélik, hogy az PBM-eket arra kellene kötelezni, hogy e megtakarítások egészét vagy nagyobb részét áthárítsák az egészségbiztosítókra és más kifizetőkre. Ha erre köteleznék a PBM-eket, a biztosítók a megtakarításokat a munkavállalók és biztosítottak biztosítási díjainak és költségmegosztási befizetéseinek további csökkentésére használhatnák fel. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint a PBM-ek által a biztosítóknak és a kifizetőknek átadott visszatérítések aránya a 2012-es 78 százalékról 2016-ra 91 százalékra nőtt. Sok kis biztosító és munkáltató azonban azt állítja, hogy nem kapja meg a megtakarítások ezen részét.

Egy másik ellentmondás a „spread pricing” néven ismert PBM-gyakorlatot érinti, amelynek során az egészségügyi tervek és a munkáltatók magasabb árat térítenek az PBM-eknek a generikus gyógyszerekért, mint amennyit az PBM-ek ténylegesen fizetnek a gyógyszertáraknak ezekért a gyógyszerekért, a különbözetet pedig megtartják. Ezt az átláthatóság hiánya teszi lehetővé, hiszen a PBM-ek által a gyógyszertárak számára készített fizetési ütemterveket az egészségügyi tervekben ezt nem tüntetik fel.

Források: 

Feldman, Brian S. "Big pharmacies are dismantling the industry that keeps US drug costs even sort-of under control". Quartz. Retrieved March 29, 2016.

What is a Pharmacy Benefit Manager (PBM)? (2022, September 21). Truveris. Retrieved October 1, 2022, from https://truveris.com/what-is-a-pharmacy-benefit-manager-pbm-and-how-does-a-pbm-impact-the-pharmacy-benefits-ecosystem/

Mattingly, J. P. (2012, June 20). Understanding Drug Pricing. Retrieved October 1, 2022, from https://www.uspharmacist.com/article/understanding-drug-pricing#:%7E:text=The%20wholesale%20acquisition%20cost%20(WAC,not%20include%20discounts%20or%20rebates.&text=Without%20including%20rebates%20and%20other,actual%20cost%20of%20the%20drug